Praktický pohled MDDr. Ondřeje Kříže a MDDr. Tomáše Čalkovského na alternativy amalgámu
Mluvit o jednom materiálu jako jediné alternativě k amalgámu by bylo troufalé, protože žádný materiál nesplňuje všechny jeho vlastnosti. Některé z výhod amalgámu však poskytují různé moderní materiály. Doktoři MDDr. Ondřej Kříž a MDDr. Tomáš Čalkovský (Supradent) nám prozradili mnoho tipů a triků, jak dosáhnout co nejlepších výsledků s různými druhy výplňových materiálů, které sami denně používají.
Sklohybridní materiály (GC)
(S laskavým svolením MDDr. Tomáše Čalkovského)
Nejčastější výtky vůči GIC materiálům
Častou výtkou u sklohybridů je jejich malá pevnost v ohybu, což vede k odlomení aproximálních valů. Tomu lze předejít správným vymodelováním aproximálních valů a znalostí polohy nákusných bodů. Pomocí matrice vytvoříme co nejanatomičtější emergence profil s následnou artikulací výplně tak, aby nebyl zatěžovaný aproximální val.
“Další častou chybou je nedodržení aplikace laku (coat) a času vytvrzení sklohybridu. Lak proniká do povrchu výplně až 50 mikronů, čímž se výrazně zvyšuje pevnost materiálu. Tento fakt potvrzují i mnohé studie. Výrobce doporučuje po aplikaci termo-cure po dobu 60-80 sekund a pak nechat samovolně dotuhnout 3-5 minut. To tepelné ošetření je důležité dělat na začátku, kdy skloionomer začíná tuhnout.” říká MDDr. Ondřej Kříž.
Poslední častou chybou je špatná indikace kavity, kterou lze vyplnit sklohybridem. Materiál Equia Forte je určen pro kavity I a II (uzavřená!!) třídy podle Blacka. Uzavřená II. třída znamená, že aproximální valy se neotevírají do stran. Dále V.třídu dle Blacka v méně estetické a problematické zóně na udržení sucha - typicky dolní molár.
(S laskavým svolením MDDr. Tomáše Čalkovského)
Indikace a použití
Sklohybridní materiály lze s výhodou použít v následujících případech:
- dlouhodobé provizorní/definitivní výplně
- u výplní, které zasahují z velké části do dentinu (sandwichová technika)
- odložené(expektativní) výplně
- překrytí MTA/biosealerů u vstupů do kořenových kanálků nebo při pulpotomiích
- hluboké kazy, kde není možné dosáhnout dostatečné polymerizace toxických monomerů
- kazy kořene (subgingivální kaz distálně na sedmičce)
- defekty po zevní resorpci
- podporu tvorby terciárního dentinu (těžké dokázat in vivo)
Nejoblíbenější vlastnost sklohybridů
“Velkou výhodou sklohybridů je, že není nutné použít kofferdam, což významně zrychluje ošetření. Aplikace materiálu v jedné vrstvě minimalizuje množství možných chyb, což činí práci s ním jednodušší. Díky tomu lze výplň zhotovit za poloviční čas oproti kompozitní výplni.” říká MDDr. Tomáš Čalkovský.
Tvorba terciárního dentinu
Moderní sklohybridy obsahují větší množství fluoridů, což by mělo teoreticky podpořit tvorbu terciárního dentinu. Tento fakt je však obtížné zkoumat in vivo a zůstává otázkou, zda by se terciární dentin nevytvořil i bez dodání fluoridů. Pokud se výplň nachází v aproximálním prostoru, může sloužit také jako rezervoár minerálů pro okolní zubní tkáně.
Víc o sklohybridních materiálech včetně citovaných studií si můžete přečíst ZDE.
Kompozitní materiály vyztužené skleněnými vlákny (SFRC, z ang. short-fibre reinforced composites) (GC)
(S laskavým svolením MDDr. Tomáše Čalkovského, EverX)
Indikace a použití EverX Flow
EverX Flow je určen jako náhrada dentinu a lze jej s výhodou použít u velkých defektů, včetně náhrady hrbolků. Skleněná vlákna brání propagaci prasklin, podobně jako kolagen v dentinu. Díky různě orientovaným vláknům materiál vykazuje vyšší pružnost. Sklovina je pevná a křehká, zatímco dentin je pružnější. Proto EverX Flow slouží jako podložení skloviny, kterou již dnes není nutné odstranit kvůli riziku odštípnutí.
“Nejen díky své tixotropii a tekutosti je materiál vhodný k sanaci zubů s infrakcemi po amalgámové výplni. Infrakce se nemusí vyskytovat jen pod amalgámem, ale také pod kompozitem, například kvůli špatné adhezi nebo příliš tenké stěně kavity. Může se objevit i pod GIC nebo dokonce u intaktního zubu, a to v důsledku přetížení, úrazu či bruxismu.
Zatečením materiálu do infrakcí lze předejít tzv. „syndromu prasklého zubu“, který se vyznačuje zvýšenou citlivostí u zubů dříve ošetřených amalgámovou plombou.” podotýká MDDr. Tomáš Čalkovský.
Materiál lze použít k dostavbě hrbolků, avšak ne v poslední vrstvě. Poslední vrstvu je nutné doplnit tuhým kompozitem i flow materiálem, který lépe slouží jako náhrada skloviny. MDDr. Ondřej Kříž typicky používá Gaenial Universal Injectible.
(S laskavým svolením MDDr. Tomáše Čalkovského)
Jak předejít vzniku bublin v materiálu?
EverX Flow, na rozdíl od své první generace (EverX Posterior), je tixotropní, což znamená, že se po aplikaci sám adaptuje k okrajům kavity. Při aplikaci materiálu do kavity můžeme nechat čas materiálu projevit tuto svou vlastnost a tým předejít vzniku bublin bez námahy.
MDDr. Ondřej Kříž podotýká: “Mnozí doktoři se mylně domnívají, že bubliny se nacházejí v aplikační stříkačce. Ve skutečnosti vznikají při aplikaci tekutého materiálu z výšky. Proto je nutné umístit kanylu na dno kavity a aplikovat materiál max do 2 mm, přičemž jej necháme v klidu 5-10 sekund adaptovat ke stěnám kavity.”
Histoanatomické vrstvení
Histoanatomické vrstvení znamená použití různých materiálů jako náhrady dentinu a skloviny. Tento přístup nám umožňuje lépe napodobit původní mechanické vlastnosti zubu, což s jedním materiálem nelze dosáhnout.
Dentínové jádro zubu má přirozeně konkávní tvar, který je třeba imitovat při ošetření výplní. Tixotropie EverX Flow nám v tomto ohledu výrazně pomáhá tím, že se materiál sám adaptuje k okrajům. Sklovina je naopak konvexní, což lze jednodušeji dosáhnout modelací tuhého kompozitu.
(S laskavým svolením MDDr. Tomáše Čalkovského)
Odstíny Dentin a Bulk
EverX Flow je dostupný ve dvou odstínech. Dentínový „D odstín“ obsahuje opakní pigmenty, které překrývají diskolorace nebo diskrepance v odstínech podkladu. Doktor Čalkovský doporučuje použít „D odstín“ ve frontálním úseku.
Oproti tomu „bulk“ lze s výhodou použít v distálním úseku, kde jsou kavity obvykle větší, a tedy vyžadují vyšší prostupnost světla skrz materiál. Doktoři doporučují bulk verzi stále nanášet ve vrstvách kvůli polymerizačnímu stresu a zajištění lepší míry polymerizace monomerů.
Víc o SFRC materiálech včetně citovaných studií si můžete přečíst ZDE.
G-aenial injectable (GC)
(S laskavým svolením MDDr,. Tomáše Čalskovského)
Proč je G-aenial injectable výjimečný?
G-aenial injectable je tekutý materiál, který svými vlastnostmi připomíná tuhý kompozitní materiál. Plnivo obsažené ve směsi má různou velikost, od nanočástic až po již předpolymerované shluky plniva. Všechny tyto částice jsou plně silanizované. To znamená, že částice silanu jsou na povrchu plniva (technologie FSC = Full Coverage Silane)
Tyto faktory dávají materiálu specifické vlastnosti, včetně velmi dobré leštitelnosti, pevnosti a zajišťují minimální polymerační smrštění a dobrou manipulaci. Obecně je práce s flow materiály příjemnější než s tuhými kompozity.
Indikace a použití
Na rozdíl od EverX Flow je materiál tekutý, ale není tixotropní. To znamená, že po aplikaci z kanyly drží svůj tvar a lze jej tvarovat pomocí sondy nebo hladítka. Je vhodný pro dostavbu hrbolků (včetně poslední vrstvy), aproximálních stěn nebo pro zaplnění vstupů do kanálků. Vysoká leštitelnost je dána nanočásticemi plniva (150 nm), které jsou srovnatelné s jinými nanoplnivy.
Doktor Čalkovský doporučuje použít G-aenial injectable k dostavbě sousedního zubu ošetřeného z aproximální strany jako V. tř. Materiál lze totiž tvarovat do ideálního tvaru bříška zubu a nikam se neroztéká. Jednu aproximální stěnu si dostavíte s G-aenial injectable z volné ruky bez matrice a druhou s použitím matrice, pro optimální bod kontaktu.
(S laskavým svolením MDDr. Tomáše Čalkovského)
Nejoblíbenější vlastnost G-aenial injectable flow
Největší výhodou podle doktora Kříže je univerzálnost materiálu pro většinu situací, s výjimkou například kavít V. třídy, kde dává přednost tuhému kompozitu. Další významný benefit je nikltitanová kanyla, kterou lze trojrozměrně přizpůsobit. To lze využít k podložení skloviny v těžko přístupném terénu.
Pokud byste se chtěli více zdokonalit v práci s kompozitními materiály, rádi vás uvidíme na některém ze školení vedených MDDr. Ondřejem Křížem.
