V předchozích dílech série rozhovorů s MDDr. Celerýnem jsme si povídali o diagnostice a postupu při rekonstrukci sekundárně sníženého skusu. Tentokrát se věnujeme výběru techniky, provizorním korunkám a digitálnímu plánování.

S laskavým svolením MDDr. Jonáše Celerýna.

Tip: Nepřehlédněte předchozí článek o zvyšování skusu z rozhovoru s MDDr. Celernýnem - Proč na plánování záleží?

Kdy začít s dostavbou: Distální versus frontální úsek

Jednou z klíčových otázek při plánování zvýšení skusu je, zda začít s dostavbou zubů v distálním nebo frontálním úseku. Postup se odvíjí od zvolené metody rekonstrukce a od primárních vztahů zubních oblouků/ čelistí.

Pokud se rozhodnete dostavovat a řešit ztrátu tvrdých zubních tkání u pacienta dostavbami, je to velký rozdíl proti tomu, když kombinujete protetiku a dostavby. Rekonstrukci pan doktor doporučuje zahájit v distálním úseku: obnovit původní morfologii distálních zubů a primárně zvýšit skus v této oblasti. Po vytvoření potřebného prostoru a ověření, že pacient nemá problémy s temporomandibulárním kloubem a žvýkacími svaly, byste se měli zabývat frontálním úsekem.

S laskavým svolením MDDr. Jonáše Celerýna.

Zvyšování skusu výplněmi umožňuje větší flexibilitu

Pokud volíme rekonstrukci metodou dostaveb, vyžaduje to dostatek času a trpělivosti. Během jedné návštěvy je možné realizovat dostavby v celé čelisti, během následující návštěvy v protilehlé. Veškeré artikulační či okluzní překážky lze velmi dobře doladit. Špičákové vedení, řezákové vedení – všechno je opravitelné, stejně jako i případné potřebné korekce výšky skusu při reakci TMK. Dostavby v protilehlé čelisti realizujeme nejdříve za jeden až dva týdny.

V situaci, kdy zvýšení realizujeme fixními korunkami nebo kombinací korunek a výplní, je jednoznačně vhodné zahájit zvyšování pomocí provizorních korunek poté, co pacient ověřil pozitivně zvýšení pomocí nákusné dlahy. Zkrácení času rekonstrukce – vynechání fáze s provizorními korunkami a přímé zhotovení finálních fixních náhrad – může přinést obtížně řešitelné komplikace.

S laskavým svolením MDDr. Jonáše Celerýna.

Modelace dostaveb: volná ruka versus preciznost šablon

Pokud jde o volbu způsobu modelace kompozitních dostaveb, zda “z volné ruky”, nebo s pomocí nepřímo zhotovených šablon, jednoznačně upřednostňujeme laboratorně připravené šablony.

“Jsou lékaři, kteří mají tvar zubů „nakoukaný“ a jsou schopní modelovat rozsáhlé dostavby s vysokou přesností artikulace, pokud je při práci volnou rukou zachována původní podélná fisura zubu, která je dobrým vodítkem pro rekonstrukci hrbolků. Avšak pro mě osobně je tento postup náročný,“ vysvětluje MDDr. Celerýn. 

To je důvod, proč pan doktor preferuje použití šablon, které zkracují čas ošetření, především při úpravách artikulace.

S laskavým svolením MDDr. Jonáše Celerýna.

Injekční modelovací technika: předvídatelnost a efektivita

Na základě skenu situace zubní technik navrhne optimální morfologii zubů s ohledem na okluzi i artikulaci.

Následně zhotoví silikonový klíč, který lékař vyzkouší v ordinaci a s materiálem pro provizorní korunky vytvoří funkční mock-up. Pokud je pacient spokojený, zhotoví se 3D model a na jeho základě i průhledný zpevněný silikonový klíč. Tento klíč se pak používá jako forma pro injekční techniku kompozitním materiálem – výsledný tvar přesně odpovídá digitálnímu návrhu.

U pacientů s bruxismem je nutná opatrnost při výhradním použití pouhé techniky dostaveb. V takových případech se doporučuje zaaretovat výšku skusu v každém kvadrantu mechanicky odolnou korunkou okludující se stejnou korunkou v kvadrantu protilehlém.  

S laskavým svolením MDDr. Jonáše Celerýna.

Speciální tip pro injekční techniku

Při rozsáhlých dostavbách, například v celé dolní čelisti od sedmičky po sedmičku, je výhodné nechat vytvořit dva klíče.

„Na jednom modelu budou zuby dostavěné “ob zub”, zbylé budou mít původní tvar – na nich se jednoznačně silikónový klíč orientuje.

Na druhém modelu pak budou všechny zuby dostavěné a klíč se opře o zuby již dostavěné. Jeden model se všemi dostavěnými zuby se může stát obrovským problémem. Kompozitní materiál se může slepovat i přetékat, klíč ztrácí pevnou oporu. Popsaný postup zajišťuje stabilní oporu pro silikonový klíč.  

S laskavým svolením MDDr. Jonáše Celerýna.

Intraorální skener: neocenitelný pomocník

Intraorální skener považuje pan doktor za veliký posun v práci stomatologa a velmi často ho používá. Pacienta standardně skenuje už při vstupním vyšetření pro archivaci původních dat. V kombinaci s fotodokumentací je to u takových rekonstrukcí nutnost.

„Skener využívám nejen k zachycení situace a plánování, ale i při přenosu tvaru provizorních korunek do finální rekonstrukce pomocí tzv. prescanu. Díky prescanu, kdy naskenuji provizorní vyhovující korunky přímo v ústech pacienta a následně i preparované pahýly, má technik přesný obraz požadovaného výsledku,“ popisuje stomatolog.

Skener se podle něj hodí i pro dlouhodobé sledování stavu, jeho stability a umožní porovnávat změny v čase. 

Závěr

Digitální nástroje a praktické zkušenosti tvoří kombinaci, kterou pacient jednoznačně ocení.

Další podobná témata najdete na profilu MDDr. Celerýna a stránce Oral Lovers – charitativním projektu na podporu osvěty o ústním zdraví.