V rámci série rozhovorů s MDDr. Jonášem Celerýnem, který se v praxi věnuje hlavně protetice a implantologii, navazujeme na předchozí článek o diagnostice. Tentokrát se zaměříme na postup při rekonstrukci sekundárně sníženého skusu, tedy na zvyšování skusu.
Diagnostika pomocí IO skeneru před zahájením terapie (digitální skenování jako prostředník pro digitální plánování)
Intraorální sken situace při vstupním vyšetření zajistí původní data. Ta se kombinují s fotodokumentací, která obsahuje intraorální a portrétové fotografie. Soubor informací se potom zasílá zubnímu technikovi či digitálnímu designerovi, který vše zpracuje a vytvoří digitální set-up plánované rekonstrukce.
Skenování využívá doktor Celerýn v zubní ordinaci nejen k plánování léčby, ale také pro zhotovení studijních i pracovních modelů a pro výrobu provizorních korunek, které technik kopíruje do finální práce.
Skener se využívá i pro dlouhodobé sledování změn ve vzájemných vztazích zubních oblouků nebo úbytku tkání. Při úrazech lze díky archivovanému skenu připravit provizorium ještě před příchodem pacienta. Možnosti využití orálních skenerů jsou podle pana doktora obrovské.
Vliv ortodontických vad na plán terapie
Před zahájením terapie je důležité vyhodnotit mezičelistní vztahy a ortodontické vady. Ortodontickou vadu vždy doporučujeme řešit primárně ortodonticky. Pacientům se snažíme vysvětlit důležitost ortodontické terapie.
Nejde pouze o estetickou záležitost, ale i funkční. Pro lepší představivost, porozumění problematiky a přijetí léčebného plánu pacientem slouží pořízená fotodokumentace, vstupní skeny a jejich porovnání s digitálním návrhem či návrhy.
Pokud pacient ortodontickou léčbu odmítá nebo není dostupný ortodontista, lze přistoupit ke kompromisům. Zvýšení skusu může teoreticky u některých stavů zhoršit ortodontickou vadu.
Někteří pacienti s generalizovanou ztrátou TZT mohou uchylovat dolní čelist do výrazné propulze a skusu „hrana na hranu“, po obnovení původní morfologie zubů a zvýšení skusu se dostávají do normookluze.
V některých případech, kdy zvýšení skusu v laterálních úsecích zapříčiní horizontální otevření skusu ve frontálním úseku, je třeba dostavět palatinální plošky horních řezáků pro zajištění okluzních kontaktů. Ortodontickou terapii vždy preferujeme před kompromisním řešením.
S laskavým svolením MDDr. Jonáše Celerýna
Význam délky klinických korunek
Při plánování rozsáhlých rekonstrukcí je důležité zohlednit délku klinických korunek. Designer navrhne délku klinické korunky podle estetických pravidel. Z digitálního set-upu je patrné, zda bude potřeba prodlužovat korunky směrem apikálním nebo kaudálním. Ve většině případů to bývá v obou směrech.
Podle digitálního návrhu lze zhotovit i chirurgický guide pro prodloužení klinických korunek směrem apikálním, pokud je to potřeba pro estetiku a funkčnost (máme na mysli především rezistenci). Měkké tkáně musí být vyřešeny a zahojeny před finálním ošetřením.
S laskavým svolením MDDr. Jonáše Celerýna
Určení optimální výšky skusu a plánování
Stanovení správné vertikální dimenze okluze je klíčové. Přestože digitální stomatologie přinesla velký posun, stále vychází z orientační a empirické metody klidové polohy mandibuly.
Po vstupním vyšetření a pořízení veškeré dokumentace se vytvoří digitální setup tak, aby odpovídal všem našim požadavkům včetně plánované výšky skusu. Podle digitálního set upu v laboratoři vytvoří silikonový klíč na ordinační mock-up.
Po zhotovení mock-upu v ordinaci pacient vidí, jak by mohly zuby vypadat.
Ošetřující kontroluje středovou linii, průběh roviny okluze, ve frontálním úseku v souladu s bipupilární linii, polohu incizale, tvar a délku zubů a jejich harmonii s obličejem. Provizoria mohou být ponechána, po upozornění pacienta na nízkou retenci, na ukázku rodinným příslušníkům.
U rozsáhlých ztrát TZK je třeba řešit celý oblouk, nejen frontální část.
S laskavým svolením MDDr. Jonáše Celerýna.
Kdy začít s dostavbou – frontálně, nebo distálně?
„Francesca Vailati dělí ztráty tvrdých zubní tkání u horního frontálního úseku na šest tříd a k nim navrhuje minimálně invazivní ošetření. Začíná dostavou frontálního úseku. Poté distální úsek a pak doupraví palatinální plošky frontálních zubů. Já bych doporučoval zahájit rekonstrukci distálním úsekem,“ zdůraznil pan doktor. Nejprve se obnoví morfologie distálních zubů a zvýší skus. Až když si ověříme, že pacient nemá problémy s kloubem a svaly, řeší se frontální úsek.
Při konzervativním ošetření je vhodné dostavby dělit na distální úsek a frontální.
Pokud je nutné zrekonstruovat chrup v jedné návštěvě, vždy bych doporučoval zahájit horní čelistí, a stanovit tak ideální průběh roviny okluze.
V případě protetické rehabilitace je vhodnější nejdříve zvýšit skus pomocí provizorních korunek v plánovaném rozsahu zubních oblouků.
To umožní upravit, doladit potřebné. Pokud bychom přímo zhotovili finální práce, výhoda “doladění” odpadá.
S laskavým svolením MDDr. Jonáše Celerýna.
Postup zhotovení provizorních korunek
U rozsáhlých rekonstrukcí běžně kombinujeme tři druhy provizorií:
- Razidlová provizoria po preparaci – standardní metoda.
- 3D tištěné korunky – digitálně navržené zubním technikem, tištěné v ordinaci. Dají se snadno upravit a doladit.
- Frézované PMMA korunky – zhotovené v laboratoři, vypadají téměř jako finální keramika.
Po odsouhlasení digitálního návrhu se z 3D modelu vytvoří silikonový klíč a v ústech se zhotoví mock-up. Mezi jednotlivými fázemi ošetření se vždy pořizuje sken aktuální situace a portrétové fotografie pro předání informací technikovi. Poté následuje buď injekční technika, nebo preparace a provizorní korunky – vždy se zahajuje v distálních úsecích zubních oblouků.
Mezi fázemi zhotovení mock-upu a tištěnými či frézovanými provizorii probíhá případná chirurgická úprava měkkých tkání. Až po zhojení měkkých tkání s provizorii přichází finální rekonstrukce – keramika.
U stavu těžké destrukce chrupu lze najednou napreparovat celý zubní oblouk a zhotovit provizoria, ale je to náročné.
Dva přístupy k oboustrannému zvýšení skusu:
- Zafixovat výšku skusu jednostranně v protilehlých kvadrantech a pokračovat na druhé straně.
- Zhotovit provizoria nejprve v horní čelisti, vyrovnat okluzní rovinu, následně upravit dolní čelist – tuto metodu preferujeme.
Zahájení rekonstrukce proběhne provizorii nejprve v horní čelisti, po týdnu až dvou v dolní.
S laskavým svolením MDDr. Jonáše Celerýna.
Monitoring pacienta a adaptace na zvýšení VDO
Téměř všem pacientům doporučujeme nosit nákusnou dlahu (nightguard) prakticky nepřetržitě. Důležitou informací je kromě bruxismu zatínání zubů nejen v noci, ale i během dne. Fyziologická poloha je s uvolněnými svaly. Před počátkem ošetření má pacient nákusnou dlahu na 3 týdny, abychom ověřili, zda dané zvýšení skusu pacient akceptuje.
Po zvýšení skusu dostavbami či proteticky, přijde pacient na kontrolu za 2–3 týdny. Zajímá nás reakce TMK, žvýkacích svalů, bolesti hlavy a všechny případné obtíže.
Nejčastější chyby při komplexní rekonstrukci
- Touha léčit neindikované stavy.
- Slíbení termínu dokončení – rekonstrukce je “běh na dlouhou trať” a vyžaduje individuální přístup: metody léčby, jejich kombinace, a ty jsou různě časově náročné.
- Nedostatečná informovanost a motivace pacienta a tím častá ztráta jeho trpělivosti.
- U nízkých pahýlů se doporučuje spojovat korunky alespoň po dvou z důvodu zvýšení rezistence.
- Lékař by se neměl pouštět bez dostatečných zkušeností do rozsáhlých rekonstrukcí, aby si to “zkusil”. Měl by mít nastudované mnohé, nejen základy, a vidět podobné případy u zkušenějších kolegů.
Otázka na závěr: “Co byste dnes, pane doktore, udělal jinak?”
„Určitě bych byl méně radikální než dřív,“ přiznává „ale i to se odvíjí od věku pacienta.“
V době adhezivních technik preferuje pan doktor dostavby před agresivními preparacemi. V minulosti častěji volil korunky. Dnes by se v některých případech rozhodl spíše pro implantaci místo snímatelných náhrad a také se více soustředí na měkké tkáně.
Závěr
MDDr. Jonáš Celerýn zdůraznil, že kvalitní plánování je základem úspěšných rekonstrukcí.
Sledujte ho na Instagramu a podpořte projekt Oral_lovers_, který šíří povědomí o ústním zdraví.