V prvním dílu rozhovoru s MDDr. Michalem Czyzem jsme se zaměřili na výběr a praktické využití kompozitních materiálů v každodenní stomatologii. V pokračování se více ponoříme do klinických detailů, které rozhodují o dlouhodobé prognóze přímých rekonstrukcí. MDDr. Czyz mluvil nejen o hranicích přímých dostaveb, strategiích při rozsáhlých destrukcích, ale také o tom, jak minimalistický přístup v okluzi a modelaci může výrazně zlepšit výsledky ošetření.

Limity přímých dostaveb? Nejsou, pokud zvládnete izolaci

Na otázku, jaké limity mají přímé kompozitní dostavby, odpovídá MDDr. Michal Czyz bez váhání: „Já žádné limity neznám.“ Pro něj osobně jsou jedinou hranicí technické možnosti – tedy schopnost izolovat pracovní pole a zajistit jeho dostatečnou suchost. Věří, že pokud jsou tyto podmínky splněny, adheze funguje spolehlivě, bez ohledu na rozsah defektu.

Zároveň ale upozorňuje, že indikační šíře je individuální – záleží na zkušenostech a sebedůvěře každého lékaře. Zatímco někdo zvládne přímou dostavbu i u defektů sahajících k dásni, jiný by volil nepřímé řešení.

Tip: Přečtěte si první díl rozhovoru s panem doktorem, pokud jste jej minuli.

S laskavým svolením MDDr. Michala Czyže

Co určuje odolnost kompozitních dostaveb?

Zásadním faktorem je podle doktora Czyze hygiena pacienta: „Je to klíč k úspěchu i faktor, který prognózu zásadně ovlivňuje.“

Vedle hygieny hrají roli i další osvědčené kroky:

• precizní adhezivní protokol,
• důkladná polymerizace,
• pečlivá preparace s hladkými okraji skloviny,
• a perfektní finishing, který minimalizuje mikroštěrbiny.

U rozsáhlých defektů s minimem skloviny preferuje MDDr. Czyz Clearfil SE Bond (6. generace) – zejména pro jeho možnost suchého bondingu, který se hodí u hlubokých subgingiválních defektů. Naopak Optibond FL (4. generace) využívá méně.

Pokud je přímá rekonstrukce nemožná, volí tento lékař bezfazetovou, konvenčně lepenou zirkonovou korunku: „Nemám nic mezi. Buď to zvládnu přímou dostavbou, nebo je to práce pro korunku.“

Hrbolky: Kdy je redukovat a kdy zachovat?

Pochopení tvaru a funkce jednotlivých hrbolků pomáhá rozhodnout, kdy je vhodné je redukovat. Dříve se doporučovalo jejich rutinní snížení, dnes je tento přístup méně častý. „Obecně je snižování hrbolků téma. Mám pocit, že se dnes snižují čím dál méně,“ říká MDDr. Czyz.

Rozhodování závisí na více faktorech:

• velikost defektu,
• podložení hrbolků dentinem,
• typ okluzního vedení (špičákové vs. skupinové),
• funkce konkrétního hrbolku – zda se jedná o nosný (funkční), nebo balanční (nefunkční) prvek,
• celkový stav pacienta, například přítomnost bruxismu,
• a v neposlední řadě i subjektivní přístup lékaře.

Přístup by měl být individualizovaný, s cílem zachovat co nejvíce zdravé tkáně. Důležité je všímat si přirozených výškových rozdílů mezi zuby a individuálně posoudit skus. Výhodou kompozitu zůstává možnost snadné opravy při fraktuře.

S laskavým svolením MDDr. Michala Czyže

Suché pole jako základ úspěchu

Absolutní suchost je nezbytná pro kvalitní adhezi. Kromě kofferdamu (metoda č. 1) využívá pan doktor také:

• retrakční vlákna,
• teflon,
• při hlubokých kavitách pak vysokofrekvenční proud nebo Thermocut.

Důležitým detailem je pečlivá izolace hranice preparace – ideálně umístěné alespoň 1 mm pod okrajem defektu.

Pokud kaz zasahuje až ke kosti, volí MDDr. Czyz chirurgické prodloužení korunky jako metodu první volby.

„Může být metodou číslo jedna se nad tím defektem nejdřív zamyslet a chirurgicky ho prodloužit. Nejtěžší na tom vlastně je s tím začít, protože pak zjistíte, že to není až tak těžký zákrok.“

V mezizubním prostoru při osteotomii používá MDDr. Michal Czyz dlouhé vrtáky s aktivní špičkou a následně SonicFlex nebo ultrazvuk. Upřednostňuje vrtáky s břitem před diamantem – kvůli nižšímu riziku poškození kořene.

Matrice: vždy, nikdy, nebo někdy?

MDDr. Czyz rozlišuje modelaci s matricí, bez matrice i kombinované techniky. Jeho přístup se v průběhu let proměnil – zatímco dříve vždy používal matrici, klínek a kroužek, dnes často pracuje se sekčními matricemi nebo i zcela bez nich.

Existují i kombinované přístupy, například:

• přímá modelace s následným použitím matrice (tzv. margin relocation),
• nebo pouze gingivální matricování s dokončením výplně bez použití matrice.

Neexistuje jedna univerzální nejlepší cesta – záleží na preferenci lékaře a konkrétní situaci,“ dodává.

Při tvorbě bodu kontaktu zdůrazňuje důležitost separace zubů, avšak pouze v místě kontaktu, nikoli plošně ve všech mezizubních prostorech.

S laskavým svolením MDDr. Michala Czyže

Okluzní klíč: Praktický pomocník při modelaci

MDDr. Czyz využívá jednoduchý, ale účinný okluzní klíč ke kontrole výšky výplně během modelace v kofferdamu. Klíč si zhotoví otiskem protější čelisti do silikonové kuličky, kterou následně naplní pryskyřicí – tím vznikne model protějšího kvadrantu.

Během modelace, ještě před polymerací, se klíč přiloží. Pokud je výplň příliš vysoká, klíč se otiskne do kompozitu, což umožní okamžitou korekci. „Pomáhá to zabránit interferencím a zbytečnému broušení po sundání kofferdamu,“ vysvětluje.

Klíč je však nutné přikládat v přesné pozici odpovídající reálnému skusu pacienta. Pomoci si lze například označením polohy propiskou. „Dřív jsem si to cvičil i s voskovými plátky. Pokud to přiložíte špatně, nemá to žádnou hodnotu,“ dodává.

Závěr

Rozhovor s MDDr. Michalem Czyzem přináší pohled lékaře, který staví na osvědčených principech adhezivní stomatologie a zároveň přemýšlí nad tím, jak jednotlivé postupy přizpůsobit konkrétní klinické situaci. Jeho přístup kombinuje důslednou techniku, rozvahu v

indikaci a snahu zachovat co nejvíce původní tkáně. Právě tyto aspekty mohou významně přispět k dlouhodobé úspěšnosti přímých rekonstrukcí.